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④【受け取り日時】（※ご注文から4日以降）

　　　○月○日　○時頃

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⑤【商品名・数量】

●モミガライト＜ロング＞

●モミガライト＜ショート＞

●備蓄燃料モミガライトセット

●モミガライト炭

●すりつぶしもみ殻（30L）

●すりつぶしもみ殻（7L）

●すりつぶしもみ殻（フレコンバッグ1000L）

●もみ殻くん炭

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⑥【領収書希望の方はご記入ください】（※ペーパーレス化のためご希望の方のみに発行しています）

宛名　　　但し書